近日，新疆自治區(qū)人民醫(yī)院楊毅寧教授團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用Feops&VenusA-Plus順利完成兩例高難度TAVR手術(shù)（一例為主動瓣重度狹窄伴有中度返流，且右冠閉塞風(fēng)險高，需行PCI+TAVR一站式手術(shù)；另一例為TYPE1型二葉式主動脈瓣重度狹窄并伴有風(fēng)濕性心臟病），兩臺手術(shù)用時短、效果佳，展現(xiàn)了楊毅寧教授團(tuán)隊(duì)的默契配合與嫻熟操作，另一方面進(jìn)一步證實(shí)了Feops的有限元評估對于TAVR手術(shù)的積極作用。

病例一：患者基本情況

患者男性，59歲，自訴3年前開始行走時現(xiàn)胸悶、胸痛不適，主要位于胸骨處，呈悶痛，手拿大小范圍，持續(xù)約半小時左右后癥狀緩解，休息可緩解，偶伴有心悸，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行冠脈造影并置入支架一枚后上述癥狀緩解明顯，術(shù)后規(guī)律服藥，此次1月前上述不適癥狀再發(fā)，伴有咳嗽，咳痰。

超聲顯示

EF：60%

主動脈瓣平均跨瓣壓差：67mmHg

主動脈瓣口峰值流速：5.13m/s

超聲診斷：主動脈瓣鈣化，瓣口重度狹窄并中度返流

通過FEops報告選型

瓣環(huán)平面相關(guān)：

面積為410.7mm²

周長為73.1mm

周長導(dǎo)出徑為23.3mm

面積導(dǎo)出徑為22.9mm

平均徑為23.4mm

根據(jù)瓣環(huán)徑及瓣上結(jié)構(gòu)，F(xiàn)Eops優(yōu)先推薦L26號，備選L23號

FEops評估冠脈風(fēng)險

瓣膜植入前的主動脈根部形態(tài)

瓣膜植入后的主動脈根部形態(tài)

根據(jù)FEops報告上的左右冠脈CT截面得知RCA Height：12.0mm、LCA Height：12.0mm，具有一定冠脈閉塞風(fēng)險，通過觀察模擬植入后瓣葉與冠脈開口的位置關(guān)系，得知該患者冠脈閉塞風(fēng)險比較高，建議行冠脈保護(hù)確保手術(shù)安全。

FEops量化評估傳導(dǎo)阻滯

根據(jù)FEops評估報告得知，L26號瓣膜在高位和標(biāo)準(zhǔn)位釋放之后，分別會發(fā)生23%和44%的接觸壓力指數(shù)，均大于FEops評估有無傳導(dǎo)阻滯的臨界值14%，其中L26號瓣膜高位釋放結(jié)果雖然比標(biāo)準(zhǔn)位釋放結(jié)果略好，但是發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的可能依然很大，建議術(shù)中使用A+減少風(fēng)險，必要時術(shù)后留置起搏器觀察。

L26號瓣膜高位植入后主動脈受壓情況

L26號瓣膜標(biāo)準(zhǔn)位植入后主動脈受壓情況

FEops量化評估瓣周漏

根據(jù)FEops評估報告得知，L26號瓣膜在高位和標(biāo)準(zhǔn)位釋放之后，分別會產(chǎn)生4.4m/s和5.7m/s的瓣周漏，但均小于FEops評估瓣周漏無至輕度和中至重度的臨界值16ml/s，所以兩種釋放位置都可以考慮。

L26號瓣膜高位植入后的瓣周漏

L26號瓣膜標(biāo)準(zhǔn)位植入后的瓣周漏

FEops評估瓣膜釋放穩(wěn)定性

根據(jù)FEops評估報告得知，L26瓣膜在高位釋放與標(biāo)準(zhǔn)位釋放之后，最終穩(wěn)定位置與初始位置差異不大，評估瓣膜在這兩個位置釋放比較穩(wěn)定，發(fā)生瓣膜移位的風(fēng)險比較小。

L26號高位植入后的穩(wěn)定形態(tài)

L26號標(biāo)準(zhǔn)位植入后的穩(wěn)定形態(tài)

CT評估

升主動脈直徑：30.6mm，心臟夾角：30度

入路情況

難點(diǎn)分析

* 右側(cè)瓣葉達(dá)右冠開口下緣，具有一定冠脈閉塞風(fēng)險，建議術(shù)中通過球囊擴(kuò)張進(jìn)一步觀察右冠情況，必要時行PCI確保手術(shù)安全；

* 因患者存在柱形鈣化延伸至左室流出道，瓣膜植入后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險比較高，建議術(shù)中使用A+減少手術(shù)風(fēng)險，必要時術(shù)后留置起搏器觀察；

手術(shù)策略

楊毅寧TAVR團(tuán)隊(duì)結(jié)合FEops評估報告與CT分析，擬采取先行PCI再行TAVR的手術(shù)策略，采取downsize方式進(jìn)行選瓣，優(yōu)先選用L26號的VenusA-Valve瓣膜，備L23，術(shù)中使用22mm球囊預(yù)擴(kuò)，因FEops報告提示發(fā)生傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險高，選用VenusA-Plus可回收輸送系統(tǒng)， 減少手術(shù)風(fēng)險，瓣膜釋放后結(jié)合造影和超聲情況，決定是否后擴(kuò)。

術(shù)中影像

22mm球囊預(yù)擴(kuò)

造影確定瓣膜釋放位置

L26號瓣膜高位釋放成功

術(shù)后結(jié)果

術(shù)后造影及超聲探查未見返流，跨瓣壓差由術(shù)前67mmHg降為3mmHg，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)圓滿完成。

病例二：患者基本情況

患者男性，58歲，于8年前開始出現(xiàn)胸悶、氣短不適，誘因不確定，多于活動后出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解。此后間斷出現(xiàn)上述癥狀，2020年9月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)診治癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后采取藥物治療至今，此次近4月患者上述癥狀加重，伴雙下肢輕度水腫，故為進(jìn)一步診治，今日來我院就診。

超聲顯示

EF：36%
主動脈瓣平均跨瓣壓差：48mmHg主動脈瓣口峰值流速：4.35m/s超聲診斷：主動脈瓣鈣化，瓣口重度狹窄并輕中度返流

通過FEops報告選型

瓣環(huán)平面相關(guān)：
面積為648.8mm²周長為92.0mm周長導(dǎo)出徑為29.3mm面積導(dǎo)出徑為28.7mm平均徑為29.0mm根據(jù)瓣環(huán)徑及瓣上結(jié)構(gòu)，F(xiàn)Eops優(yōu)先推薦L29號，備選L26號

FEops評估冠脈風(fēng)險

瓣膜植入前的主動脈根部形態(tài)

瓣膜植入后的主動脈根部形態(tài)

根據(jù)FEops報告上的左右冠脈CT截面得知LCA Height：8.0mm、RCA Height：18.8mm，左冠高度較低，但考慮患者為二葉式主動脈瓣，并通過觀察模擬植入后瓣葉與冠脈開口的位置關(guān)系，綜合判斷該患者冠脈閉塞風(fēng)險尚可，根據(jù)術(shù)中球擴(kuò)情況進(jìn)一步判斷。

FEops量化評估傳導(dǎo)阻滯

根據(jù)FEops評估報告得知，L29號瓣膜在高位和標(biāo)準(zhǔn)位釋放之后，分別會產(chǎn)生6%和16%的接觸壓力指數(shù)，其中標(biāo)準(zhǔn)位釋放結(jié)果大于FEops評估有無傳導(dǎo)阻滯的臨界值14%，具有一定傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險，所以L29號瓣膜高位釋放結(jié)果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)位釋放結(jié)果。

L29號瓣膜高位植入后的瓣周漏

L29號瓣膜標(biāo)準(zhǔn)位植入后的瓣周漏

FEops量化評估瓣周漏

根據(jù)FEops評估報告得知，L29號瓣膜在高位和標(biāo)準(zhǔn)位釋放之后，分別會產(chǎn)生1.2m/s和1.1m/s的瓣周漏，均小于FEops評估瓣周漏無至輕度和中至重度的臨界值16ml/s，所以兩種釋放位置都可以考慮。

L29號瓣膜高位植入后的瓣周漏

L29號瓣膜標(biāo)準(zhǔn)位植入后的瓣周漏

FEops評估瓣膜釋放穩(wěn)定性

根據(jù)FEops評估報告得知，選用L29瓣膜的高位釋放與標(biāo)準(zhǔn)位釋放，最終穩(wěn)定位置與初始位置差異較大，評估瓣膜在這兩個位置釋放發(fā)生移位風(fēng)險比較大，建議使用A+減小手術(shù)風(fēng)險。

L29號瓣膜高位植入后的穩(wěn)定形態(tài)

L29號瓣膜標(biāo)準(zhǔn)位植入后的穩(wěn)定形態(tài)

難點(diǎn)分析

* 根據(jù)FEops評估報告，瓣膜釋放之后的穩(wěn)定位置與初始釋放位置差異較大，且患者伴有風(fēng)濕性心臟病，綜合評估該患者發(fā)生瓣膜移位風(fēng)險比較大；

* 患者為TYPE1型二葉式主動脈瓣，瓣膜釋放之后可能會發(fā)生瓣周漏，但根據(jù)FEops評估報告，發(fā)生瓣周漏風(fēng)險比較低；

* 主動脈根部有柱形鈣化延伸至左室流出道，瓣膜植入后存在一定傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險；

手術(shù)策略

楊毅寧TAVR團(tuán)隊(duì)結(jié)合FEops評估報告與CT分析，采取downsize策略進(jìn)行選瓣，優(yōu)先選用L29號的VenusA-Valve瓣膜，備L26，術(shù)中通過23mm球囊預(yù)擴(kuò)情況進(jìn)一步驗(yàn)證選型及冠脈閉塞風(fēng)險，因FEops報告提示發(fā)生瓣膜移位風(fēng)險比較高且存在一定傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險，決定使用VenusA-Plus可回收輸送系統(tǒng)， 減少手術(shù)風(fēng)險，瓣膜釋放后結(jié)合造影和超聲情況，決定是否后擴(kuò)。

CT評估

升主動脈直徑：36.6mm，心臟夾角：49度

入路情況

L29號瓣膜高位釋放

23mm球囊后擴(kuò)，瓣膜展開形態(tài)良好

術(shù)后結(jié)果

術(shù)后造影及超聲探查未見返流，跨瓣壓差由術(shù)前48mmHg降為8mmHg，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)圓滿完成。

總結(jié)

我國主動脈瓣狹窄患者較國外有著更高的高鈣化和二葉瓣比例，結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性側(cè)面提升了發(fā)生瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯以及瓣膜移位等并發(fā)癥的概率，對TAVR團(tuán)隊(duì)能力素質(zhì)提出了很高的要求。新疆自治區(qū)人民醫(yī)院楊毅寧教授團(tuán)隊(duì)，連續(xù)兩例高難度手術(shù)的順利完成，充分彰顯出“手穩(wěn)，眼準(zhǔn)，技精”的團(tuán)隊(duì)特點(diǎn)，為周邊地區(qū)飽受主動脈瓣狹窄困擾的患者吃下一粒“定心丸”。另外有了Feops為TAVR手術(shù)的 制導(dǎo)，有效的減少了手術(shù)風(fēng)險，大幅提高了患者的手術(shù)獲益，讓TAVR術(shù)式朝向精細(xì)化發(fā)展，同時也縮短了新中心開展TAVR術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線。

專家簡介

楊毅寧

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，教授、主任醫(yī)師。

現(xiàn)任新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院黨委副書記、院長。2004年和2007年分別于新加坡國立大學(xué)醫(yī)院導(dǎo)管室和德國Mainz Johannes Gutenberg大學(xué)臨床醫(yī)院心內(nèi)科研修冠狀動脈介入治療。目前研究方向?yàn)楣谛牟�、先天性心臟病及瓣膜病的介入治療及相關(guān)基礎(chǔ)研究。國務(wù)院特殊津貼專家，新疆自然科學(xué)專家。2017年入選“國家百千萬人才工程”并被授予“有突出貢獻(xiàn)中青年專家”榮譽(yù)稱號，第十二屆“中國醫(yī)師獎”獲得者，先后入選教育部新世紀(jì) 人才計劃，自治區(qū)“天山雪松計劃”科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才后備，“天山英才”培養(yǎng)計劃第一層次。

主持國家重點(diǎn)研發(fā)計劃1項(xiàng)，國家自然科學(xué)基金6項(xiàng)，教育部新世紀(jì) 人才計劃項(xiàng)目1項(xiàng)，自治區(qū)級科研項(xiàng)目14項(xiàng)，參與國家自然科學(xué)基金、國家“十一五”計劃子課題及橫向課題、自治區(qū)重大專項(xiàng)等20余項(xiàng)研究。以第一作者或通訊作者身份發(fā)表學(xué)術(shù)論文250余篇，其中SCI收錄論文60篇，CSCD收錄論文174篇。主參編專著16部，榮獲自治區(qū)科技進(jìn)步獎10項(xiàng)，其中一等獎4項(xiàng)、二等獎6項(xiàng)，榮獲中華醫(yī)學(xué)科技獎2項(xiàng)，2020年被評為自治區(qū)“最美科技工作者”。在臨床工作中不斷開拓創(chuàng)新，年均完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）2000余例，先心病介入封堵術(shù)350余例，積極開展和推廣IVUS、OCT、遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)治療等新技術(shù)的臨床應(yīng)用。在疑難危重癥治療上，使用TAVR、ECMO等新技術(shù)，成功救治多名危重冠脈、先心病、瓣膜病患者。

李國慶

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，碩士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師

現(xiàn)任新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任，中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會第一屆委員會常務(wù)委員、中國起搏與電生理學(xué)會新疆分會副主任委員、中國內(nèi)科學(xué)會新疆分會常委、心血管分會副主任委員、中國介入心臟病學(xué)雜志編委、中國醫(yī)師協(xié)會委員、新疆介入心臟病學(xué)培訓(xùn)中心副主任委員。中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病分會第一屆委員會委員。中國醫(yī)療保健國家交流促進(jìn)會心血管疾病預(yù)防與治療分會常務(wù)委員等。完成各類人工心臟起搏器植入1000余例、射頻消融術(shù)治療快速心律失常2000余例、冠脈造影10000余例、PCI治療冠心病3000余例、先天性心臟病介入封堵200余例。近年來，在心血管核心期刊上發(fā)表論文50余篇，榮獲自治區(qū)科技進(jìn)步獎7項(xiàng)，承擔(dān)自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)，院內(nèi)自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)。榮獲“全國省級綜合性醫(yī)院 醫(yī)生”稱號。

王釗

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師

現(xiàn)任新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任，導(dǎo)管室主任，國家冠心病介入診療培訓(xùn)導(dǎo)師，國家胸痛中心認(rèn)證專家，新疆醫(yī)學(xué)會心血管病分會委員，新疆心理衛(wèi)生協(xié)會心身醫(yī)學(xué)專業(yè)委員。擅長冠心病、高血壓心力衰竭、心律失常等疾病的診斷治療和急危、重心臟病的搶救，在冠心病的介入診療方面經(jīng)驗(yàn)豐富。參與多項(xiàng) 和自治區(qū)級科研課題的研究工作，多年來承擔(dān)了新疆醫(yī)科大學(xué)和石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)工作，多次榮獲自治區(qū)級科技進(jìn)步獎，參與編寫醫(yī)學(xué)論著2部，先后在核心醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表論文20余篇。

郭自同

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

新疆自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，中國醫(yī)師學(xué)會心內(nèi)科分會委員，中國胸心血管體外生命支持學(xué)會青年委員，2009年工作以來先后從事心內(nèi)科電生理工作、冠脈介入工作，完成臨時起搏器植入150臺，參與射頻消融術(shù)、 起搏器植入術(shù)近500臺，冠脈造影術(shù)8000臺，冠脈支架術(shù)3000臺，先心病介入手術(shù)50臺，IABP置入近200臺，ECMO置入30余臺，參與醫(yī)院首例TAVI手術(shù)。2015年在中國人民解放軍總醫(yī)院學(xué)習(xí)冠脈介入技術(shù)，并取得全國心血管病介入資格，2017年在浙江省人民醫(yī)院，浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院學(xué)習(xí)冠脈介入技術(shù)，參與國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)、自治區(qū)科學(xué)基金2項(xiàng)，主持院級課題2項(xiàng)，國家發(fā)明專利1項(xiàng)，自治區(qū)科技進(jìn)步獎二等獎1項(xiàng)、三等獎1項(xiàng)，先后在核心期刊發(fā)表論文近30篇，參編專著2部。

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