據(jù)了解，2024年度“滬惠保”銷售期將延長(zhǎng)至7月31日。自4月23日發(fā)布以來,上海市民參保熱情不減。

　　2021年,滬惠保一經(jīng)推出,就創(chuàng)下了“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”(又稱“惠民保”)首年參保人數(shù)之最,參保率達(dá)到38%,并在第二年刷新惠民保續(xù)保紀(jì)錄。

　　從定位上來看,以滬惠保為代表的惠民保自身具有復(fù)雜性,其既有商業(yè)保險(xiǎn)的基本特征,居民自愿購(gòu)買;又兼具普惠性,保費(fèi)較低且多數(shù)產(chǎn)品接受帶病人群投保,因此業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為其介于政策性保險(xiǎn)及純商業(yè)保險(xiǎn)之間。

　　“普惠金融推進(jìn)中有一定挑戰(zhàn),既要增強(qiáng)受益人群獲得感,又要有可持續(xù)性。這對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、成本控制等都提出了更高要求。”中國(guó)太保董事長(zhǎng)傅帆表示。

　　如何保證獲得感和可持續(xù)性的平衡?這是太保作為滬惠保的首席承保機(jī)構(gòu),這四年來一直在思考的事情。

　　經(jīng)過隱私處理后的醫(yī)保數(shù)據(jù)及基本醫(yī)保目錄是精算的“數(shù)據(jù)地基”,大數(shù)法則是精算的底層邏輯,所以有足夠多的參保人數(shù)、足夠大的資金池,才能維持定價(jià)和保障的可持續(xù)。

　　想要達(dá)到這個(gè)“大數(shù)”,分層運(yùn)營(yíng)非常重要,這也是滬惠保四年來的迭代思路。“其實(shí)上海基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度已經(jīng)比較高了,然而在基本醫(yī)保之外,多元化的醫(yī)療服務(wù)需求依然存在,尤其是應(yīng)對(duì)重特大疾病自費(fèi)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的需求。這是滬惠保產(chǎn)生的初心。”葉楠說。

　　順著這個(gè)思路,在滬惠保的保障內(nèi)容上,可以看到兩方面的迭代。一方面優(yōu)化疾病診療服務(wù),在重特大疾病自費(fèi)項(xiàng)下,納入更多的保障類別、提供更便捷的理賠服務(wù),比如開通質(zhì)重醫(yī)院的直付服務(wù),解決患者墊付資金壓力進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“快賠、直賠、主動(dòng)賠”等;另一方面就是加強(qiáng)健康體的獲得感,包括新增自費(fèi)購(gòu)藥9折折扣,三甲�？漆t(yī)生在線圖文問診優(yōu)惠等,防“治”未病,滿足日常輕癥醫(yī)療、夜間服務(wù)需求。

　　獲得感

　　為了提升獲得感,本次滬惠保在價(jià)格和保障上所作出的努力都顯而易見。

　　據(jù)悉,新版“滬惠保”保費(fèi)不變,仍為129元/年。和往年一樣,聚焦醫(yī)保目錄外保障,包含住院自費(fèi)醫(yī)療、國(guó)內(nèi)特藥、質(zhì)子重離子醫(yī)療、海外特藥、CAR-T治療五大保障,累計(jì)保額310萬。產(chǎn)品做了三大升級(jí),包括擴(kuò)展住院自費(fèi)治療費(fèi)用、免賠額優(yōu)化 至1萬元以及增加國(guó)內(nèi)外特藥種類。

　　為了讓更多人用得起、享受得到前沿醫(yī)療,“滬惠保”主要聚焦自費(fèi)醫(yī)療責(zé)任,重點(diǎn)滿足上海市民對(duì)于自費(fèi)創(chuàng)新醫(yī)療的需求。以產(chǎn)品保障責(zé)任“特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”為例,保障范圍為住院期間發(fā)生的經(jīng)上�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的票據(jù)中自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用中的特定藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)和特定治療費(fèi),不包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自負(fù)和分類自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

　　有參保人疑惑,如何厘清醫(yī)保發(fā)票上“自負(fù)”“自費(fèi)”等專業(yè)名詞?“滬惠保”承保保司以參保人A先生的發(fā)票為例展開說明。2023年9月,參保人A先生住院28天,其間共發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用24.96萬元,其中醫(yī)保目錄內(nèi)部分共計(jì)7.36萬元(上�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付金額6.2萬元,個(gè)人自付部分1.16萬元),其余17.6萬元屬于個(gè)人“自費(fèi)”費(fèi)用,而這部分“自費(fèi)”費(fèi)用內(nèi)的藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)屬于2024年度“滬惠保”保障范圍。

　　于是,A先生遞交理賠申請(qǐng),經(jīng)“滬惠保”受理核算,自費(fèi)藥品2230元,手術(shù)耗材費(fèi)用16.9萬元,符合保障范圍的費(fèi)用共計(jì)17.12萬元,扣除免賠額1.6萬元后按70%進(jìn)行理賠,最終獲賠金額10.86萬元。2023年“滬惠保”理賠方案升級(jí)后,又增賠了2800元,合計(jì)賠付11.14萬元。

　　工作人員解釋,在A先生的近25萬元的醫(yī)療發(fā)票費(fèi)用中,按醫(yī)保政策簡(jiǎn)單分為三個(gè)部分:一是醫(yī)保目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金支付6.2萬元,也就是國(guó)家承擔(dān),無需額外支付;二是醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付1.16萬元,要自己出錢(如果是城鎮(zhèn)職工,可以通過醫(yī)保個(gè)人賬戶支付);三是醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)17.6萬元,也要自己出錢(不可以通過醫(yī)保個(gè)人賬戶支付),這部分屬于“滬惠保”保障范圍。因此,A先生最終獲賠超11萬元。

　　值得一提的是,“滬惠保”責(zé)任連年升級(jí),2024年基礎(chǔ)起付線已經(jīng)由首年的2萬逐步下調(diào)到1.2萬,連續(xù)三年投保且無理賠參保人免賠額 降至1萬元,在保障自費(fèi)藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)基礎(chǔ)上,將治療費(fèi)納入保障范圍,進(jìn)一步降低自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。今年還升級(jí)了健康權(quán)益,市民購(gòu)買“滬惠保”后可以享受線上線下9折買藥的優(yōu)惠,不出險(xiǎn)也能受益。

　　根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù),2020年上海新發(fā)癌癥病例8.5萬例,發(fā)病率為576/10萬,發(fā)病前三位的癌癥依次是肺癌、大腸癌和甲狀腺癌。目前國(guó)內(nèi)上市的惡性腫瘤創(chuàng)新藥至少有一半高價(jià)藥未納入醫(yī)保,“滬惠保”國(guó)內(nèi)外特藥保障持續(xù)聚焦高發(fā)癌種高價(jià)自費(fèi)新藥、進(jìn)口藥及特效藥,讓老百姓不再“談癌色變”。同時(shí),每年“滬惠保”藥品清單還會(huì)根據(jù)藥品納入醫(yī)保目錄情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　“滬惠保”承保保司提醒市民關(guān)注2024年參保窗口期,通過 “滬惠保”公眾號(hào)、隨申辦、支付寶、微保小程序進(jìn)行投保繳費(fèi),謹(jǐn)防錯(cuò)過參保時(shí)間。

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